טופס הסכמה : הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים
ההזרקה מיועדת לטיפול קוסמטי זמני בקמטים באזורים מוגדרים בפנים . הזרקת רעלן הבוטולינום
בכמויות קטנות גורמת להחלשה או לשיתוק של שרירי ההבעה בפנים , להם הוזרק החומר . כך ניתן
להשיג שיפור במראה הקמטים שנוצרים כתוצאה מפעולת השרירים . לעיתים קיים גם שיפור
בקמטים הקיימים במנוחה . ברוב המקרים ניתן לצפות בשיפור תוך שבוע . חזרת הקמטים, בעקבות
חזרת פעילות השרירים שלתוכם הוזרק החומר ועימם הקמטים , מתרחשת תוך כ - 3-6 חודשים.
הזרקת נוספת לאחר חזרה של פעולת השריר , ובהמשך במועדים מתאימים ובדרך כלל ברווחי זמן
ההולכים ומתארכים, עשויה לשמר את תוצאות הטיפול וכן לשפר קמטים עמוקים יותר .
שם המטופל /ת ___________________
על הזרקת בוטולינום כטיפול קוסמטי לקמטים באזור _____________________________
(להלן " הטיפול העיקרי " )
הוסבר לי כי במרבית המקרים צפוי שהטיפול העיקרי יביא לשיפור הקמטים .
כמו כן הוסברו לי דרכי הטיפול הח לופיות האפשריות בנסיבות המקרה : פילינג לסוגיו , הזרקת חומרי
מילוי לטיפול בקמטים או כירורגיה פלסטית לרבות הסיכויים והסיכונים בכל אחד מהליכים אלה .
הוסבר לי כי הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים נמצאת בשימוש נרחב בעולם . האישור בארץ לטיפול
בקמטים ניתן לבני 56 ומטה, לשרירים המצויים בשורש האף ובאזור המצח בין הגבות .
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות : דימום
מקומי, כאב באזור ההזרקה וכאבי ראש. כמו כן הוסבר לי כי בעקבות הזרקת הבוטולינום עלולה
להתפתח חולשת שרירים מקומית באזור ההזרקה שתתבטא , בצניחת עפעפיים , גבות, חולשה בזווית
הפה ובעקבות זאת אסימטריה חולפת במימיקה ובחיוך בהתאם לאזור המוזרק . פגיעה זו עלולה
להמשך עד מספר חודשים.
במקרים נדירים ביותר דווח על חולשה גם באזורים מרוחקים מאזור ההזרקה , כמו הפרעת בליעה או
חולשה בגפיים .
אני נותן/ת בזאת הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי .
הסכמתי ניתנת/לא ניתנת בזאת , לביצוע צילומים (במצלמה) של ההזרקה ושל קמטי הפנים לפני
ואחרי הטיפולים . הוסבר לי שצילומים אלו ישמשו למחקר , הוראה ומעקב קליני בלבד .
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי יעשה ע "י ד"ר __________________________
_____________________________________________________________________
חתימת המטופל
אני מאשר כי הסברתי בעל פה למטופל /ת את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא /היא חתמ/ה על
הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבינ/ה את הסברי במלואם.
למידע נוסף על בוטוקס: www.botox.org.il
